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+ | ===== 2022 DFPE 20 : Subventions (495.000 euros) à 3 associations avec conventions et avenant : faciliter l' | ||
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+ | ====== Annexe 1: DAPSA ANNEXE 1.pdf ====== | ||
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+ | ===== Fichier(s) ===== | ||
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+ | /* Documents begin */ | ||
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+ | * {{.: | ||
+ | * {{.: | ||
+ | * {{.: | ||
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+ | /* Documents end */ | ||
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+ | ===== Texte ===== | ||
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+ | /* Text begin */ | ||
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+ | < | ||
+ | Sous- direction de la PMI et des familles | ||
+ | |||
+ | | ||
+ | SERVICE TERRITORIAL PMI | ||
+ | DEMA N D E INTERVE N TIO N DE L’EQUIPE MOBILE D’ORIE NTATIO N ET | ||
+ | | ||
+ | DU DAPSA | ||
+ | |||
+ | Je, soussi g n é( e), ……………………………………… …………., | ||
+ | PMI n° ….. dem a n d e l’interv e n ti o n de l’équip e mobile du DAPSA: | ||
+ | |||
+ | Nom et pré no m du profession n el port a n t la dem a n d e : | ||
+ | Puéric ult ri c e du sect e u r ………………………………………………………………………………………. | ||
+ | Méde ci n de sect e u r……………………………………………………………………………………………. | ||
+ | Puéric ult ri c e respo n s a bl e du cent r e de PMI …………………………………………………………………. | ||
+ | Autre s à précise r ……………………………………………………………………………………………… | ||
+ | |||
+ | Coordo n n é e s mail ………………………………………………………….et tél ……………………………………… | ||
+ | |||
+ | Indiqu e z le service à l’origin e de l’orient a t io n vers la PMI si le besoin a été repé r é initiale m e n t par un | ||
+ | aut r e servic e ………………………………………………………………. | ||
+ | Nom – Préno m des par e n t s : | ||
+ | Adress e : | ||
+ | CP : | ||
+ | Nom – pré no m de l’enfa nt conc e r n é : date de naissa n c e | ||
+ | |||
+ | Frat ri e : | ||
+ | Nom et préno m Date de Place m e n t Fra gilit é à | ||
+ | naiss a n c e signal e r | ||
+ | |||
+ | Date de débu t d’inte rv e n t i o n souh ai t é e : ………………………….. | ||
+ | |||
+ | Cont ext e et motif de l’interv e n t io n : Pré- nat al | ||
+ | post- nat al | ||
+ | |||
+ | ………………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | ………………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | ………………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | ………………. | ||
+ | |||
+ | Objectifs de l’interve n t io n att e n d u s par le STPMI : | ||
+ | |||
+ | 1°…………………………………………………………………………………………………….............. | ||
+ | .... | ||
+ | ………………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | 2°……………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | ………………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | 3°……………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | ………………………………………………………………………………………………………………………....................... | ||
+ | .......... | ||
+ | |||
+ | Dat e Visa du STPMI | ||
+ | |||
+ | 1 | ||
+ | |||
+ | Sous- direction de la PMI et des familles | ||
+ | |||
+ | Recto : Le STPMI tra ns m e t la dem a n d e par mail : rese a u @ d a p s a . o r g tel 01 42 09 07 17 | ||
+ | |||
+ | 2 | ||
+ | |||
+ | Sous- direction de la PMI et des familles | ||
+ | |||
+ | | ||
+ | | ||
+ | |||
+ | DEMANDEUR | ||
+ | Nom et pré no m du profession n el port a n t la dem a n d e : | ||
+ | ………………………………………………………………………… | ||
+ | |||
+ | Coordo n n é e s mail …………………………………………………………. tél ……………………………………… | ||
+ | |||
+ | N° du Territoir e de PMI conce r n é…………………………………………………………………………………………. | ||
+ | |||
+ | Nom – Préno m des par e n t s : | ||
+ | Adress e : | ||
+ | CP : VILLE | ||
+ | Télépho n e : | ||
+ | |||
+ | Nom – pré no m de l’enfa nt conc e r n é : dat e de naissa n c e | ||
+ | |||
+ | Frat ri e : | ||
+ | |||
+ | Nom et pré no m Date de Place m e n t Fra gilit é à | ||
+ | | ||
+ | |||
+ | Cont ext e et motif de l’interv e n t io n : Pré- nat al | ||
+ | post- nat al | ||
+ | |||
+ | A réce p tion de la de m a n d e un échan g e préalable entre le STPMI et le DAPSA est néc e s saire pour | ||
+ | formalise r les objectifs de l’acco m p a g n e m e n t ci-desso u s : | ||
+ | |||
+ | Obje c t i f s part a g é s ave c le STPMI : | ||
+ | |||
+ | 1°……………………………………………………………………………………………………......... | ||
+ | ……………………………………………………………………………………………………………. | ||
+ | 2°…………………………………………………………………………………………………………. | ||
+ | ……………………………………………………………………………………………………………. | ||
+ | 3°……………………………………………………………………………………………………………… | ||
+ | ………………………………………………………………………………………………………………………....................... | ||
+ | .......... | ||
+ | |||
+ | No m et pré n o m du réf ér e n t dire c t de la fam i ll e : | ||
+ | ………………………………………………………………………. | ||
+ | Coor d o n n é e s du réfé r e n t : mail | ||
+ | ………………………………………………………………..Tel : …………………… | ||
+ | |||
+ | No m et pré n o m du bin ô m e de la | ||
+ | fam il l e …………………………………………………………………………………….... | ||
+ | Coor d o n n é e s du réfé r e n t : mail | ||
+ | ………………………………………………………………..Tel : …………………… | ||
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+ | 3 | ||
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+ | Sous- direction de la PMI et des familles | ||
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+ | Dat e de déb u t de l’int e rv e n t i o n : | ||
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+ | Dat e Visa de l’Ass o c i a t i o n | ||
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+ | VERS O : | ||
+ | de m a n d e | ||
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