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2022 DFPE 20 : Subventions (495.000 euros) à 3 associations avec conventions et avenant : faciliter l'accompagnement des publics vulnérables dans le cadre des missions de PMI et intervention de lecteurs-formateurs.
Annexe 1: DAPSA ANNEXE 1.pdf
Fichier(s)
Texte
Sous- direction de la PMI et des familles
ANNEXE 1
SERVICE TERRITORIAL PMI
DEMA N D E INTERVE N TIO N DE L’EQUIPE MOBILE D’ORIE NTATIO N ET
D’EVALUATIO N
DU DAPSA
Je, soussi g n é( e), ……………………………………… …………., de l’équip e d’enca d r e m e n t du ter ri toi r e de
PMI n° ….. dem a n d e l’interv e n ti o n de l’équip e mobile du DAPSA:
Nom et pré no m du profession n el port a n t la dem a n d e :
Puéric ult ri c e du sect e u r ……………………………………………………………………………………….
Méde ci n de sect e u r…………………………………………………………………………………………….
Puéric ult ri c e respo n s a bl e du cent r e de PMI ………………………………………………………………….
Autre s à précise r ………………………………………………………………………………………………
Coordo n n é e s mail ………………………………………………………….et tél ………………………………………
Indiqu e z le service à l’origin e de l’orient a t io n vers la PMI si le besoin a été repé r é initiale m e n t par un
aut r e servic e ……………………………………………………………….
Nom – Préno m des par e n t s :
Adress e :
CP : VILLE télép ho n e :
Nom – pré no m de l’enfa nt conc e r n é : date de naissa n c e
Frat ri e :
Nom et préno m Date de Place m e n t Fra gilit é à
naiss a n c e signal e r
Date de débu t d’inte rv e n t i o n souh ai t é e : …………………………..
Cont ext e et motif de l’interv e n t io n : Pré- nat al
post- nat al
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
Objectifs de l’interve n t io n att e n d u s par le STPMI :
1°……………………………………………………………………………………………………..............
....
…………………………………………………………………………………………………………………
2°………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3°………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….......................
..........
Dat e Visa du STPMI
1
Sous- direction de la PMI et des familles
Recto : Le STPMI tra ns m e t la dem a n d e par mail : rese a u @ d a p s a . o r g tel 01 42 09 07 17
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Sous- direction de la PMI et des familles
EQUIPE MOBILE D’ORIE NTATIO N ET D’EVALUATIO N DU DAPSA
INTERVE NA N T À LA DEMA N D E DU STPM I
DEMANDEUR
Nom et pré no m du profession n el port a n t la dem a n d e :
…………………………………………………………………………
Coordo n n é e s mail …………………………………………………………. tél ………………………………………
N° du Territoir e de PMI conce r n é………………………………………………………………………………………….
Nom – Préno m des par e n t s :
Adress e :
CP : VILLE
Télépho n e :
Nom – pré no m de l’enfa nt conc e r n é : dat e de naissa n c e
Frat ri e :
Nom et pré no m Date de Place m e n t Fra gilit é à
naissa n c e signale r
Cont ext e et motif de l’interv e n t io n : Pré- nat al
post- nat al
A réce p tion de la de m a n d e un échan g e préalable entre le STPMI et le DAPSA est néc e s saire pour
formalise r les objectifs de l’acco m p a g n e m e n t ci-desso u s :
Obje c t i f s part a g é s ave c le STPMI :
1°…………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………….
2°………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3°………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….......................
..........
No m et pré n o m du réf ér e n t dire c t de la fam i ll e :
……………………………………………………………………….
Coor d o n n é e s du réfé r e n t : mail
………………………………………………………………..Tel : ……………………
No m et pré n o m du bin ô m e de la
fam il l e ……………………………………………………………………………………....
Coor d o n n é e s du réfé r e n t : mail
………………………………………………………………..Tel : ……………………
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Sous- direction de la PMI et des familles
Dat e de déb u t de l’int e rv e n t i o n :…………………………
Dat e Visa de l’Ass o c i a t i o n
VERS O : L’Équ i p e m o b i l e du DAPS A co m p l è t e la fich e et tra n s m e t par m ai l le ver s o au STP M I à l’ori g i n e de la
de m a n d e
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