• Metadata
• Source
• Source

                                      Compte rendu de fin d’intervention
                                         EQUIPE MOBILE DAPSA

Nom du demandeur :                                              arrondissement
Entité professionnelle à préciser :
Nom du référent DAPSA :
Contact mail du référent EM DAPSA :
Tel :
Coordonnées de la famille
Nom - Prénom des parents :
Adresse :
CP :                       VILLE                           Téléphone
Nom – prénom de l’enfant concerné :                                        date de naissance
Fratrie :
   Nom et prénom      Date de naissance            Placement       Fragilité à signaler

MOTIF DE L’ACCOMPAGNEMENT :

Date de début :                                                        Date de fin :

Quelles sont les raisons de fin d’accompagnement
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

VISITE A DOMICILE :             oui                       non

Si non : précisez les lieux de rencontre:
……………………………………………………………………………………………………

PARTICIPATION AUX REUNIONS DE SYNTHESE ORGANISEES PAR LE STPMI

       Présence
           du        Présence du        Motif de    Compte-rendu     Dates de        Précisez     Date de
Dat     référent     référent de la     l’absenc       réalisé       diffusion      les entités    retour
 e       direct      concertation           e                       du CR aux           des       du CR à
                                                                    partenaires     partenaires      la
                                                                                                   famille

Docu m e n t à retour n e r au de m a n d e u r

Docu m e n t à retour n e r au de m a n d e u r

OBJECTIFS :

Rappeler l’objectif 1 partagé avec le STPMI :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Atteint                 Partiellement atteint  Non atteint 

Quelles sont les actions réalisées auprès de la famille ?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Rappeler l’objectif 2 partagé avec le STPMI :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Atteint                 Partiellement atteint    Non atteint 

Quelles sont les actions réalisées auprès de la famille ?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Rappeler l’objectif 3 partagé avec le STPMI :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Atteint                 Partiellement atteint    Non atteint 

Quelles sont les actions réalisées auprès de la famille ?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Conclusions et perspectives :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
Docu m e n t à retour n e r au de m a n d e u r

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

   Date                                           Signature et Nom du responsable de l’association :

Docu m e n t à retour n e r au de m a n d e u r